Заявка на размещение в пансионате «Забота»

Для оформления заявки на размещение Вашего родственника заполните анкету расположенную ниже или позвоните по тел. 8-961-862-71-59. 

Анкета для оформления  

Ваша Фамилия Имя Отчество (обязательно)

Ваш телефон (обязательно)

Ваш e-mail

Фамилия Имя Отчество пожилого человека

Пол
 Муж Жен

Степень самостоятельности

Возраст

Краткое описание состояния здоровья (наличие хронических заболеваний